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RQ 17-03 Registro de ocorrência (RO)

Formulário dedicado a relato de problemas com produtos fornecidos pela PHYSIOMED.

Peço a gentileza de preencher de maneira franca e detalhada.
Informações omitidas ou não verídicas podem causar complicações ao paciente e aos próprios colaboradores.

Data da notificação

Nome do notificante

Data da Cirurgia

Qual Procedimento

Nome do Paciente

Nome do Médico

Nome do Hospital

Telefone

Modelo do produto

Referência (código)

Lote e/ou nº de Série

Fabricante

Registro ANVISA

Descrição da ocorrência

O procedimento foi acompanhado por técnico e/ou instrumentador?

Qual a severidade da ocorrência?

Declaramos que as informações fornecidas neste formulário serão compartilhadas com o fabricante. Caso tenha material comprobatório de foto e/ou vídeo, por favor, enviar para: qualidade@physiomed.com.br

Declaro que li e estou ciente das informações acima.

Central de Atendimento ao Cliente (SAC)

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